Tiivistelmä tutkimussuunnitelmasta

Yleiskatsaus 

Laskevan rinta-aortan dissekoituma (Type B aortic dissection, TBAD) on potentiaalisesti tappava tauti, jonka ilmaantuvuudeksi arvioidaan 4-6/100.000 henkilöä/vuosi (1). Miessukupuoli on potilaissa yliedustettuna suhteella 1,5:1. 40-50% TBAD-tapauksista luokitellaan akuutissa vaiheessa komplisoituneiksi, ja vaativat täten aortan kiireellistä hoitoa. Nykyään hoitona on suonensisäinen stenttiproteesi (thoracic endovascular aortic repair, TEVAR). Komplikaatioita ovat tyypillisesti aortan repeäminen, aortan nopea kasvu, pääte-elimen hapettomuus, alaraajojen halvausoire, hallitsematon kipu tai hallitsemattoman korkea verenpaine. Jos näitä ei ole, dissekoitumaa pidetään komplisoitumattomana (uncomplicated TBAD, uTBAD). Tärkeää on, että noin puolet primaaristi komplisoitumattomista dissekoitumista muuttuu ajan myötä komplisoituneiksi, jolloin suoneen kehittyy pullistuma ja sen myötä repeämisriski kasvaa (2).

Kaikki TBAD-potilaat saavat verenpainetta alentavaa lääkehoitoa, jonka tavoitteena on minimoida aortan seinämän kuormitus ja ns. false lumenin paineistus. TEVAR-hoidon merkitys uTBAD-tapauksissa on kuitenkin epäselvä (3). Aikaisemmat tutkimukset antavat viitteitä siitä, että TEVAR parantaa aortan dissekoituman jälkeistä remodelaatiota ja mahdollisesti eloonjäämistä, joskin toimenpiteeseen liittyy haittavaikutuksena halvaantumisen ja kuoleman riski. Toistaiseksi on julkaistu kaksi teollisuuden sponsoroimaa satunnaistettua tutkimusta TEVAR-hoidosta uTBAD-potilailla. Alivoimaisessa ADSORB-

tutkimuksessa (61 potilasta) todettiin 1 vuoden seurannassa false lumenin tromboosin ja surkastumisen parantuvan TEVAR:in jälkeen (4). INSTEAD-tutkimuksessa (140 potilasta) todettiin viiden vuoden kohdalla tilastollisesti merkityksetön 8,2 % absoluuttinen lasku kuolleisuudessa TEVAR:in jälkeen (5).

Täten tieteellinen näyttö on toistaiseksi epävarmaa, mikä heijastuu myös sydän- ja verisuonikirurgisten yhdistysten hoito-ohjeiden (guidelines) heikoissa kannanotoissa TEVAR hoitoon uTBAD-potilailla. Laaja kansainvälinen kyselytutkimus osoitti, että TEVAR ja konservatiivinen hoito ovat kliinisessä päätöksenteossa tasapainossa, ja prospektiivistä tutkimusta kaivataan (6).

Tutkimusasetelma

SUNDAY-tutkimukseen satunnaistetaan uTBAD-potilaita alkaen 7 vrk dissekoituman tapahtumisesta. Tutkittavana toimenpiteenä on TEVAR 14-90 vrk kohdalla, ja kontrollina vakiintunut paras tiedossa oleva lääkehoito (standard medical treatment, SMT). Ensisijaisena lopputulosmuuttujana on 5 vuoden eloonjääminen, ja toissijaisina myöhäiset aorttatoimenpiteet, uusintatoimenpiteet, halvaantuminen, muutokset elämänlaadussa sekä kustannustehokkuus. Tutkimukseen satunnaistetaan potilaita Suomessa, Ruotsissa, Tanskassa ja Norjassa. Tutkimukseen satunnaistetaan kaikki osallistuviin keskuksiin lähetetyt 18 vuotta täyttäneet uTBAD-potilaat. Poissulkukriteerejä ovat komplisoitunut dissekoituma, aikaisempi aorttatoimenpide, sidekudostauti, <2 v odotettavissa oleva elinikä, muistisairaus, raskaus tai imetys, sepsis ja osallistuminen toiseen tutkimukseen.

INSTEAD-tutkimuksen tuloksiin sekä pohjoismaiden ilmaantuvuuslukuihin ja 24 miljoonan ihmisen väestöön perustuvien voimalaskelmien mukaan tutkimukseen satunnaistetaan 632 potilasta, johon arvioidaan kuluvan vähintään 2 vuotta.

Potilaiden rekrytoiminen alkaa tammikuussa 2023, ja 5 vuoden tuloksia odotetaan täten aikaisintaan 2029. Tätä kirjoitettaessa tutkimuksen ohjausryhmä on saanut alustavan osallistumishyväksynnän kaikilta pohjoismaisilta TBAD-potilaita hoitavilta keskuksilta sekä kaikilta yliopistosairaaloilta.

Tutkimuksen organisaatio

Tutkimuksesta vastaa kansainvälinen ohjausryhmä (trial steering committee, TSC), jossa on edustaja jokaisesta osallistuvasta maasta ja näiden lisäksi itsenäisen Data Monitoring Committeen (DMC) edustaja ja Pohjoismaisen aorttadissekoitumayhdistyksen edustaja. Suomen osalta perustetaan kansallinen ohjausryhmä, jossa on Suomen TSC-edustajan lisäksi edustaja kaikista osallistuvista keskuksista.

Aikaisessa vaiheessa perustetaan myös kansainvälinen kirjoitusryhmä, jonka tehtäväksi tulee tutkimuksen varsinaisen raportoimisen lisäksi esimerkiksi väitöskirjaprojektien tasapuolinen jakaminen osallistujien kesken.

Tutkimuksen rahoitus

Tutkimus on tutkijalähtöinen, ja rahoitetaan valtiollisista, julkisista ja yleishyödyllisistä säätiöistä haettavalla apurahalla. Tutkimuksessa käytettävät stenttiproteesit tulevat suurelta osalta akateemisten sairaaloiden rahoitettaviksi; keskuksille maksetaan osittainen korvaus tutkimusvaroista.

Lähteet

1. Smedberg C, Steuer J, Leander K, Hultgren R. Sex differences and temporal trends in aortic dissection: a population-based study of incidence, treatment strategies, and outcome in Swedish patients during 15 years. Eur Heart J. 2020;41(26):2430-2438

2. Riambau V, Böckler D, Brunkwall J, et al. Editor’s Choice – Management of Descending Thoracic Aorta Diseases. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(1):4-52 3. Hellgren T, Beck AW, Behrendt CA, et al. Thoracic endovascular aortic repair practice in 13 countries: A report from VASCUNET and the International Consortium of Vascular Registries. Ann Surg 2020

4. Brunkwall J, Kasprzak P, Verhoeven E, et al. Endovascular repair of acute uncomplicated aortuc type B dissection protmotes aortic remodelling: 1 year results of the ADSORB trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(3):285-291

5. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, et al. Endovascular repair of type B aortic dissection: Long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circulation cardiovascular interventions 2013

6. Mussa FF, Coselli JS, Eagle KA. Feasibility of a proposed randomized trial in patients with uncomplicated descending thoracic aortic dissection: Results of a worldwide survey. Am Heart J. 2016;181:137-144